NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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8 Q: a. Z; m4 _8 A2 S0 s8 m/ I

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

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英文版
0 M' X0 l. c8 ]
中文版
% ^) S  y0 |1 Q* M5 y
& A  S, }4 {1 F' ^- F' h脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
+ t. Q8 ~5 ]- Y5 k* zb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

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输注相关反应（ICI-INF-1）

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. M1 k/ i( b$ [4 E# E4 o& W% _+ p英文版

/ F# q( h4 y- J4 }: g中文版

脚注：
# ~0 h) R/ Y4 I) D9 ha.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

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$ D2 _2 F$ R0 B) c/ P+ w: D' H英文版

9 s( d$ w* C9 j7 {; \7 z/ ?中文版

; u+ P9 _+ P$ P脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
7 l$ o7 U7 H& X7 b# zb.休息后可以缓解。
8 c" h) [7 f# Rc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
) g; m; }1 G& ~3 l! i# \d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
) |) q/ |2 n  h& ~/ a3 k1 de.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
3 \3 G1 m6 b+ P" y# a. i' `/ D8 w
中文版
" d" G1 h' p% j, b5 ]
4 T4 V- ~% _/ A7 b1 j脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
9 [& E9 C" E1 a2 a& L- g% Mb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
8 V% g+ F  M8 ~) ]9 K& {9 q( P" Ec.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
7 U) ~2 R, |# l) sd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
* o3 F, i* ]; Sg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
3 J' _2 Z4 }8 W) y6 t9 k3 ?1 C
ICI-DERM-2
9 b9 j3 A* c7 e% F7 T瘙痒
英文版
) Y: y5 Z& O' o! F' ^; t
3 ~, J3 R% u" V中文版

4 d& Z4 U% I4 i, p& d$ @; o! s脚注：
- o: U# h; x5 q6 ce.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
2 x# o/ `& \% o/ B, th.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
, e# m8 v7 i# ]k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
; B/ }. @( U7 @6 l; _7 G7 X# pm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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) `5 O, L) g9 @6 a  U8 k6 o! P% yICI-DERM-3
4 e" T0 o9 j( C, h& ^起疱
( A: M2 _0 l3 c" f$ R英文版

中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 T4 [8 z7 p+ K% r/ p+ jg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
& R: K7 }" c* l& `' r2 T, fn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
# J/ t  U" |( J+ \% Q8 a  }, P1 Kq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
; |+ L6 h; j1 x7 J  O' Rr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
8 H; c' F; J6 {4 _) Ds.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
) u& c: v$ b* z. X# j6 It.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.