NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
4 K' \' j; x/ L' r* r常规监测的原则（IMMUNO-1）

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英文版
% g. E$ z" U0 F  f& w
中文版
$ U/ Y0 v( k! f4 V
脚注：
. n7 L& h! |. e7 V" E' {4 fa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
4 j' @1 A) e5 K. yb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
7 j" u' d% F4 E) L$ N9 c8 Xc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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英文版

( l7 H* S( h0 Q" A' U% B中文版
5 [- w, e. l$ m- w6 P/ ]
: p  _6 b* g/ X, Q. b% U$ n脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
3 _" }: X8 l! \& X2 p- Xc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

% c' u- Y# Q6 K7 O- j0 v英文版

中文版
- X* K: V# A  @5 J, A
; A% K+ B# N2 O' d0 @脚注：
+ k1 n9 ]& l! ^6 Sa.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
; F+ Q7 M9 v9 v$ {. G+ O& |/ j) D: \b.休息后可以缓解。
" p$ z% f2 n% ]( c0 A1 jc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

) q; y+ X7 r/ m1 M7 w) EICI-DERM-1
, d7 J, _" D' b) J- T3 s( y! J斑丘疹
英文版

中文版

脚注：
" h9 Y; z* d$ r* Z# Ba.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
( T% P7 d* r# d* ~7 Y, Gb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
1 R. f; X2 }: C! N8 X1 m% s! uc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
) \& I2 B& o: P* Ef.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
, G. g+ H  n; [; ]6 j: O* }  h0 x
ICI-DERM-2
瘙痒
英文版
& d9 r& j: f8 G" e/ i% z% w
中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
* r7 l9 u2 }1 m! z4 C3 O: ff.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
  e& L" J( v# T3 |. X3 ^; H+ Ig.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
/ a2 I' F; g" }h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 Q3 C% |# N7 C, z  W, Tk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
% L1 v4 {, Y( C3 q" j/ X0 k; ql.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
4 _: f0 L' ~1 rm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
* k5 S+ P% S( M: S9 A4 [
ICI-DERM-3
9 r4 a' B; h9 ~. Z% `$ d起疱
5 W) i6 T2 l+ _" l2 `英文版
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$ F, F  G3 V" V* o% J9 n% r8 p中文版
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脚注：
( _, U8 s- ?9 E8 je.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
" K: Y, `/ u4 {j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
! O" J! v: q; F- |. S2 {  M( Ko.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
( D4 w' `5 S" V+ wp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
9 i' j# \0 }0 y1 C* D1 qq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
7 h" S. D& ^3 |5 ]t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
1 c6 ?- r- ^/ ^' V- c& z$ S- _u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
1 j6 o# g: ~, S( T+ M4 U# @v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.